Retoma da atividade anestésica em tempos de pandemia
10/07/2020 16:20:37
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Retoma da atividade anestésica em tempos de pandemia

Após a declaração de pandemia pela Organização Mundial de Saúde, a Ordem dos Médicos e outras entidades, como a Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA), recomendaram a suspensão temporária da atividade cirúrgica não urgente e, consequentemente, a um adiamento de muitas cirurgias necessárias, mas não essenciais. A 18 de abril foi anunciado o retomar da atividade cirúrgica e anestésica, mas será que se conseguiu fazê-lo e com a segurança necessária para não haver risco de contaminação? A resposta a esta e outras questões foram dadas por um painel de especialistas nacionais da área da Anestesiologia, num webinar promovido pela News Farma, com o apoio da MSD, sob moderação da Dr.ª Rosário Órfão, presidente da SPA.

 

“A Anestesiologia esteve na linha da frente da resposta à pandemia COVID-19. Só que não teve talvez o protagonismo que deveria ter tido ou mereceria por toda a sua atividade. Mas esteve na linha da frente e revelou grande capacidade de dar resposta a situações novas. Uma resposta imediata e adequada”. Foi com estas palavras que a Dr.ª Rosário Órfão abriu a sessão e que serviram de enquadramento aos dados apresentados por si, relativamente a um inquérito realizado aos anestesiologistas portugueses para se perceber qual o papel da Anestesiologia nacional na resposta à pandemia COVID-19. Assim, a Dr.ª Rosário Órfão partilhou os seguintes dados preliminares:

  • 67,3% especialistas alteraram as suas funções parcial ou totalmente;
  • 47,4% dos anestesiologistas (especialistas internos) contribuiu diretamente nos cuidados a doentes com COVID-19;
  • 78% dos internos viram os seus estágios alterados ou adiados;
  • 49% consideram esta situação de exceção uma mais-valia no internato;
  • 80% dos Serviços de Anestesiologia desenvolveu um plano de contingência;
  • 64,7% contribuiu na elaboração do plano de contingência da Instituição;
  • 41,4% das Unidades de Cuidados Pós-anestésicos foram convertidas em Unidades de Cuidados Intensivos.

Para a presidente da SPA, este inquérito reflete bem “a resposta da Anestesiologia portuguesa à pandemia COVID-19”.

“A SPA teve também, desde o início, a preocupação de apoiar de alguma maneira todos os colegas Associados, para lhes permitir responder adequadamente a esta situação nova e muito desafiante que a pandemia constituía”, frisou a presidente da SPA antes de passar a palavra à Dr.ª Ana Bernardino, que falou na qualidade de coordenadora da recomendação “Gestão dos procedimentos anestésicos em contexto de pandemia COVID-19”, elaborada em conjunto pela Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, Clube de Anestesia Regional/European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy – Portugal e Colégio de Anestesiologia da Ordem dos Médicos.

Segundo a assistente hospitalar de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, para este documento houve “a preocupação de selecionar um conjunto de profissionais de saúde de vários hospitais, grandes e pequenos, universitários e não universitários, com realidades diferentes”, que “estudaram toda a evidência e recomendações médicas publicadas até à data”, no sentido de que o mesmo “fosse adaptável” a contextos distintos.

“Este documento serve como uma boa ferramenta nos processos de decisão em saúde, que envolvam segurança e os cuidados de saúde em doentes submetidos a procedimentos anestésicos”, afirmou a Dr.ª Ana Bernardino.

Na sua perspetiva, “todos os doentes submetidos a procedimentos cirúrgicos devem ser rastreados para o SARS-CoV-2” porque “existe um risco elevado de transmissão de infeção associada aos procedimentos médicos, principalmente os que são produtores de aerossóis”, como a abordagem da via aérea.

O objetivo do rastreio é, então, a proteção dos doentes não infetados e a dos doentes “que depois vêm a saber por rastreio que são infetados”, uma vez “que um doente infetado por SARS-CoV-2 vai ter pós-operatórios diferentes e piores que um doente não infetado”.

Antes de terminar, a Dr.ª Ana Bernardino explicou a forma como é feito esse rastreio: “Deve haver um inquérito clínico e epidemiológico referente aos 14 dias anteriores à cirurgia, bem como um rastreio laboratorial, sendo que o gold standard é a deteção do RNA viral, apesar de haver também os chamados testes rápidos por PCR em sistema fechado e que, normalmente, num período de uma hora nos permite dar o resultado e é aplicável em contexto de emergência”.

 

A pandemia na Região Norte: o exemplo do CHUSJ

De seguida, foi a vez da Dr.ª Cristina Amaral, consultora de Anestesiologia, dar o seu testemunho, começando exatamente pela partilha da sua vivência no Centro Hospitalar Universitário de São João do Porto que, “a par do Centro Hospitalar Universitário do Porto, foi referenciado como Hospital COVID-19”.

“Desde o início foram criados circuitos para doentes infetados e circuitos distintos para doentes não infetados. A nível do peri-operatório dispusemos de uma sala desde o início para doentes COVID-19 positivos, salas para doentes suspeitos e salas para doentes com teste negativo e sem critérios epidemiológicos ou clínicos de infeção”, descreveu, continuando: “Dispusemos também de testes de fase aguda para SARS-CoV-2 e que foram sendo feitos a todos os doentes que eram internados, nomeadamente os cirúrgicos. E também dispusemos de equipamentos de proteção individual (EPI). Estas duas medidas contribuíram para nos tranquilizar a todos em relação à segurança, quer dos doentes, quer dos profissionais”.

Além da sua experiência, a Dr.ª Cristina Amaral deixou o seu testemunho enquanto coordenadora do Grupo de Trabalho responsável pela elaboração das “Recomendações para a Retoma da Atividade Cirúrgica Electiva Após Condicionamento pela Pandemia COVID-19”, publicadas a 22 de abril: “Estas recomendações foram subscritas por outras cinco sociedades científicas e a ideia era consciencializarmo-nos do que é que poderia ser feito, perceber quais as condições e começar a reuni-las para que, quando assim fosse determinado, podermos estar aptos para tal”.

No caso do CHUSJ, as consultas presenciais foram retomadas no dia 4 de maio, “com todas as medidas de segurança, desde logo com redução dos doentes para metade, para evitar que se cruzassem nas salas de espera”, nas quais foi igualmente acautelada “a distância de segurança entre doentes, caso estivessem sentados, a disponibilização de máscara e soluções alcoólicas à entrada do hospital, e restringindo também os acompanhantes, ficando estes reduzidos só aos dos doentes pediátricos ou dos doentes frágeis”.

A Dr.ª Cristina Amaral indicou ainda que foi feita a agilização dos meios complementares de diagnóstico, no sentido em que estes fossem, em caso de necessidade, feitos no mesmo dia da ida à consulta pelo doente, garantindo a redução das idas ao hospital.

A atividade cirúrgica também foi “sendo retomada com as devidas medidas de segurança”. Por isso, com a “preparação das salas em cuidados redobrados de assepsia, nomeadamente, no acautelamento dos novos filtros e na necessidade de assegurar pressão negativa em fases de maior risco de aerossolização”, houve “diminuição do tempo útil para cirurgia”.

“Portanto, penso que podemos dizer que as coisas têm corrido bem e com segurança”, concluiu.

 

Impacto da pandemia na formação específica em Anestesiologia

Para falar sobre este aspeto, esteve presente no webinar a Dr.ª Susana Cadilha, membro da Direção do Colégio da Especialidade de Anestesiologia da Ordem dos Médicos e assistente graduada sénior de Anestesiologia do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central (CHULC), que começou por salientar que “toda a situação de pandemia levou desde o início a uma necessidade de reorganização das instituições hospitalares e dos Serviços de Anestesiologia, em particular”. Consequentemente, houve “uma interrupção da atividade cirúrgica e de meios complementares de diagnóstico”, o que trouxe igualmente “repercussões a nível da programação dos estágios do internato”, na sua maioria, alterados, mas também interrompidos.

“Na maior parte dos hospitais, os internos tiveram que regressar ao hospital de origem, interrompendo os estágios que estavam a fazer na altura. Isto afetou particularmente os hospitais mais pequenos que não têm idoneidade total para o internato”, declarou, acrescentando que houve também a necessidade – “com grandes assimetrias a nível nacional – de deslocação dos internos para áreas de assistência a doentes COVID-19, nomeadamente nas Unidades de Cuidados Intensivos, enfermarias COVID-19, colaboração no rastreio e monitorização de doentes infetados, alocação aos serviços de urgência e a emergência intra e pré-hospitalar”.

Apesar disto, a Dr.ª Susana Cadilha considerou curioso “que grande parte dos internos no inquérito que foi feito pela SPA tenha achado que tinha havido ganhos”, tal como a “aquisição de novas competências técnicas e não técnicas relacionadas com a abordagem de doentes COVID-19 e não-COVID-19 nesta situação de pandemia, quer no contexto do peri-operatório, quer nas Unidades de Cuidados Intensivos”.

“Sobretudo, a maior vantagem que eu encontro é a possibilidade de os internos terem tido ao vivo e a cores esta visão da Anestesiologia como uma especialidade de grande abrangência e de aplicação na prática”, realçou.

Contudo, a médica defendeu que “há que retomar o ensino com a qualidade que reconhecidamente tem em Portugal e reprogramar os estágios, de modo a cumprir o programa de formação”, uma vez que que “o internato não pode ser concluído sem que os estágios obrigatórios sejam todos realizados pelo menos no seu tempo mínimo”.

Assim, de acordo com a Dr.ª Susana Cadilha, “o Conselho Nacional do Internato Médico (CNIM), no seu comunicado de 7 de maio prevê também a conversão do tempo dedicado à abordagem do doente COVID-19 em estágios opcionais”, bem como o “eventual prolongamento do internato”. “Penso que esta medida terá que ser, eventualmente, alargada a todos os internos nos próximos anos, para que todos tenham a mesma oportunidade. Aquilo que não pode ocorrer é haver uma situação de desigualdade”.

“Tenho muita esperança nesta nova geração de anestesiologistas, a quem aproveito para fazer um agradecimento, não só aos internos do CHULC, mas a todos os internos, pela maturidade que têm revelado, pelo saber estar e pelo sentido de dever que têm revelado nesta fase”, rematou.

 

A retoma no contexto da doença oncológica

“Parámos a nossa atividade a 13 de março, o que foi fundamental para os Serviços se reorganizarem, para se fazer um levantamento das necessidades, estabelecer os circuitos dos doentes e elaboração de protocolos”, declarou a Dr.ª Isabel Serralheiro, diretora do Serviço de Anestesiologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa (IPO Lisboa), no arranque da sua apresentação, tendo ainda acrescentado: “Esta suspensão foi temporária porque, entretanto, houve da parte do Ministério da Saúde a determinação de que os IPO seriam COVID-19 free e que não deveriam prestar cuidados a doentes COVID-19 positivos, devendo estes serem transferidos para hospitais que tratassem doentes infetados”.

Desta forma, o IPO Lisboa retomou a atividade programada de base a 17 de março e a atividade programada adicional a 11 de maio. “Ao reiniciarmos a atividade tivemos como base alguns parâmetros. Selecionámos os doentes de acordo com a lista de espera já existente. Por outro lado, cumprimos o estabelecido pelo Ministério da Saúde relativamente aos doentes oncológicos, baseado nos tempos máximos de resposta garantida e dos níveis de prioridade. E demos primazia às prioridades de nível 4 e 3”, descreveu, referindo que foram feitas cirurgias “em doentes com pouca patologia associada” e que “fossem muito complexas ou que fosse previsível grandes perdas de sangue, para não gastar hemoderivados”. “Por outro lado, também pusemos de parte cirurgias em que se previsse um pós-operatório em Unidade de Cuidados Intensivos”, afiançou.

Além destes aspetos, a Dr.ª Isabel Serralheiro mencionou que “estes doentes tinham de se comprometer que faziam um confinamento físico e social durante os 15 dias que antecediam a cirurgia”, tendo sido “informados que durante o tempo que estavam internados não iriam ter visitas, iriam ter de utilizar sempre máscara cirúrgica durante a permanência e iriam ter de estar confinados ao quarto que lhes tinha sido destinado”.

Segundo a médica, “todos os doentes foram testados para o SARS-CoV-2”, o que, inicialmente, trouxe dificuldades, já que os “testes não eram feitos no IPO” e não era possível “ter os testes com as tais 24 e 72 horas”.

“A nível de bloco operatório tínhamos a disponibilidade de equipamentos de proteção individual adequados, que foram sempre utilizados de acordo com as situações que tínhamos que anestesiar, e as distâncias de segurança também eram mantidas, a nível das unidades de cuidados pós-anestésicos”, assegurou, salientando, no entanto, que estes constrangimentos levaram a uma “diminuição do tempo útil de ocupação da sala de operatório e contribuiu – juntamente com a interrupção temporária – para o aumento das listas de espera e do tempo de resposta cirúrgica”.

Na perspetiva da Dr.ª Isabel Serralheiro, o desafio agora é fazer ver aos doentes que não podem sair do quarto e que têm de manter as distâncias: “Temos de, periodicamente, lembrar as pessoas que estamos numa fase ainda de recuperação e que os números podem subir rapidamente outra vez. Está nas nossas mãos não nos deixarmos infetar, não baixarmos a guarda. É importante as pessoas terem noção disso. Têm de manter os cuidados devidos”.

Como conclusão, a Dr.ª Isabel Serralheiro realçou que o Serviço de Anestesiologia do IPO Lisboa, à semelhança dos restantes no País, tem falta de recursos humanos: “Esgotamos todo o nosso horário na atividade programada de base que está praticamente ao nível do que tínhamos na fase pré-COVID-19. Portanto, só conseguiremos aumentar a nossa atividade, aumentando a atividade adicional. Mas para isso, teríamos que ter mais recursos humanos porque os poucos que estão ao serviço têm de fazer urgências. Estamos limitados nesse aspeto”.

 

A experiência do Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Coube ao Dr. António Pires, médico consultor de Anestesiologia no Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) – Unidade de Faro, partilhar a experiência da Região Sul do País relativamente à reorganização dos serviços durante a fase de emergência e à forma como tem sido feita a retoma das atividades.

O orador começou por lembrar que, felizmente, a principal atividade económica no Algarve é o turismo, o que faz com que “na época alta turística, a população triplique”. Assim, o médico considerou como aspeto positivo que a pandemia tivesse atingido esta região na época baixa, contribuindo para um número relativamente reduzido de casos. “O nosso primeiro doente com COVID-19 apareceu no dia 8 de março. E no dia em que a OMS declarou a pandemia COVID-19, dia 11 de março, tínhamos três casos”, afirmou, acrescentando: “No primeiro dia da primeira fase de desconfinamento, dia 4 de maio, tínhamos 333 casos e 13 óbitos”. À data do webinar (17 de junho) tinham 413 casos e 15 óbitos.

De acordo com o Dr. António Pires, “o Hospital de Faro é o hospital de referência no Algarve para tratar doentes COVID-19 positivos”. “No início da pandemia temíamos o pior porque somos um hospital periférico, com dificuldade em transferir doentes e porque somos um hospital com poucas camas para a população que servimos e temos poucas camas na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes”, declarou.

Segundo o médico, à semelhança do resto do País, a Unidade de Faro teve de parar a atividade eletiva no dia 16 de março, continuando a funcionar apenas “com urgência deferida e doentes oncológicos prioritários”. Para isso, houve necessidade de dividir o hospital em dois circuitos, COVID-19 e não-COVID-19.

“A retoma iniciou-se dia 20 de abril para a atividade eletiva, uma vez que a infeção estava mais ou menos controlada”, indicou, acrescentando que a mesma foi feita “com a abertura de uma sala operatória a laborar das 8 às 20 horas”, na qual todos os doentes “eram testados para o SARS-CoV-2, 24 a 48 horas antes do procedimento”. “Em maio ampliámos a nossa resposta em duas salas operatórias também a laborar das 8 às 20 horas. E em junho, para três salas operatórias também com possibilidade de laboração das 8 às 20 horas”, completou.

Relativamente à cirurgia de ambulatório, o Dr. António Pires disse que retoma foi iniciada a 15 de maio, “para procedimentos com anestesia local, e depois em junho, procedimentos com anestesia geral”. Também estes doentes são testados, mas em ambulatório, num sistema drive-in no exterior do hospital, “cerca de 48 horas antes da intervenção cirúrgica”.

Sobre os exames complementares de diagnóstico, foram retomados os exames endoscópicos com o apoio da Anestesiologia ainda em maio. “A nível de procedimentos, cumprimos as normas estipuladas para exames endoscópicos da DGS, que foram atualizadas a 14 de maio, e que preveem que todos os doentes são considerados de alto risco. Portanto, todos os cuidados são feitos como se o doente tivesse possibilidade de ser COVID-19 positivo e, por isso, não são testados”, assegurou.

A Consulta de Dor Crónica foi, segundo o Dr. António Pires, outra das atividades do Serviço de Anestesiologia que nunca parou, sendo realizada à data do webinar por chamada telefónica e presencialmente, se necessário.

Para o regresso à normalidade, o orador sublinhou que, em primeiro lugar, tem de haver uma “separação clara de circuitos COVID-19 e não-COVID-19”, sendo que para este último, “o número de camas deve ser reforçado”. “Outra situação que temos de pensar é a utilização de atividade adicional extra-horário para compensar as listas de espera”, acrescentou.

Quanto à formação, o Dr. António Pires defendeu que a mesma “tem de se adaptar à realidade vigente” e, por isso, “deve haver uma abertura para aumentar o tempo de internato, no sentido de os internos poderem compensar estágios que não conseguiram completar ou que não realizaram mesmo”.

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